功能性胃腸癥狀處置的挑戰與應對
時間：2017/06/26 22:14 來源：曹建新
（一）功能性胃腸病給臨床消化科醫師帶來的挑戰
臨床各科經常會遇到這樣的患者，他們有很多的軀體癥狀主訴，但經過各種檢查卻查不出可以解釋這些癥狀的器質性疾病，現代西方醫學將其描述為醫學不能解釋的癥狀(medically unexplained symptom，MUS)。功能性胃腸病（Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs）就可以看作是消化科的MUS。科學文化主導的生物醫學也許可以認為，MUS患者不是沒有疾病，只是限于目前的科學技術能力未能檢出，不久的將來或久遠的將來一定能找到其背后的疾病。我們不應該懷疑科學，而且必須承認科學對醫學的巨大貢獻，及時并積極地將相關的科學技術轉換和應用到臨床醫學實踐。我們應該思考的是如何重新全面認識醫學的多重屬性，來更合理地解決科學目前還不能解決的問題。從單維度來理解和治療存在多維度問題的FGID顯然是不合理的。醫學遠比科學復雜得多。臨床消化科醫師更是不可能等待科學發現并能解釋后再來用生物醫學的手段來處置占消化科門診患者40%以上的FGIDs患者。解釋是臨床醫學的一大問題，每個患者都需要解釋，臨床醫生也不能簡單把沒有醫學解釋的癥狀作無病歸因，而且還必須積極面對和處理這類患者的癥狀。走出生物醫學心身分離的二元論模式，從心身一元論來理解和處置FGIDs能為消化科醫師的臨床工作帶來曙光。心身整體醫學認為，對于FGIDs的癥狀，不是沒有解釋，而是醫學評估體系的缺陷。單一的生物醫學評估體系對癥狀只做生物學意義的理解存在著嚴重的不足，從生物醫學角度講，排除了器質性疾病，診斷了功能性疾病，醫師的任務已經基本完成，但從臨床醫學的實際來講，排除器質性疾病本身不具有治療意義，患者的看病不會停止，醫師的任務也并沒有真正完成。軀體癥狀還有著非常復雜的心理學意義，包括多種精神疾病的軀體癥狀和患者過度或者錯誤解讀后的負面象征意義(symbolic meaning )。這正是消化科醫師面臨的困擾，需要引起關注并積極面對。
從精神醫學角度來理解和解釋FGIDs 是認識上的一大進步。羅馬委員會2006年已經提出了精神心理干預FGID的基本框架和基本原則，Ford 等的Meta分析顯示心理治療和抗抑郁藥物對FGID的癥狀改善和整體生活質量的提高有效。但簡單地把FGID當焦慮、抑郁癥來處理又從過度器質性生物醫學歸因走向另外一個極端，那就是過度的或草率的精神醫學歸因，這種精神醫學歸因仍然是生物醫學模式，只強調抗抑郁藥的使用，忽視了心理與行為的整體調整和治療。事實上，讓精神心理科醫師來處理FGIDs只是理論上的想象而已。臨床實踐中，FGIDs患者不會因為消化道癥狀去看精神心理科，即使對此有認識的消化科醫師建議轉診，患者接受度也很低。患者甚至家屬對心理干預和抗抑郁藥存在明顯的阻抗，不肯接受，治療依從性差，而且很容易導致醫患關系緊張。因此，最根本的問題還是如何減少阻抗，提高患者依從性。患者對社會心理因素歸因和精神心理干預的接受和治療動機才是最重要的。通過有效溝通促發患者的治療動機，由消化科醫師自己來完成對FGIDs患者的初步處置，而不是治療。然后，再決定行簡單的認知心理治療和使用小劑量的抗抑郁藥物，或者對部分有嚴重精神心理問題警示癥狀的患者進行積極轉診。所以對于伴有社會心理問題的FGIDs患者，消化科醫師要學會快速識別，妥善處置，選擇治療或轉診。這樣，無論治療或轉診都是主動的，在充分的心理準備下進行的，可以減少處理這類患者所特有的醫患關系的尷尬，盡量做一個愉快的醫師。只有情緒不被破壞的醫師才能給更多的其他患者帶來愉快，最終達到醫患雙贏的最高境界。
（二）羅馬Ⅵ多維度臨床處置模式（另外專門介紹）
（三）癥狀導向的二步重歸因臨床心身處置模式
重歸因模式(reattribution model)首先由Goldberg 和Gask 于1989年提出，旨在解決非精神科醫師經過短期培訓如何應對MUS患者的癥狀解釋和治療。丹麥醫師Fink等將其改良并形成了丹麥的國家培訓項目，以期更多的非精神科醫師學會對醫學上無法解釋的癥狀作精神醫學重歸因處置，為非精神科醫師處理這些棘手的臨床問題打開了另外一扇窗。但其重歸因到精神心理是一步性的，患者的接受仍然是個問題，特別是在東方文化背景下，患者更不容易接受醫師對其找不到病變的癥狀作簡單的精神心理歸因和治療。為此，我國消化科醫生參考經典的認知行為治療(cognitive behavior therapy，CBT)、艾利斯(Ellis)的理性情緒療法（rational emotive therapy，RET）和Fink等針對非精神科醫師的重歸因模式訓練的核心內容，形成了針對FGIDs患者的二步重歸因心身診療模式。該模式可以明顯提升FGIDs患者對癥狀的精神心理歸因的接受并且更愿意接受相關的治療。具體步驟和操作要點如下。
1. 建立治療關系，使用的方法是普通心理治療專業所謂的共情技巧。期望達到的目標是患者感到被理解，要避免患者產生被同情感，更不能讓患者產生被應付或被打發感。如果建立不了互信的治療關系，治療將無法繼續。對FGIDs患者，簡單使用普通心理治療的共情技巧，效果并不滿意。因此，要理解癥狀給患者帶來的精神痛苦。該步驟特別要強調關注患者的關注，即關注患者的軀體癥狀，而這些癥狀在生物醫學模式里被認為“沒有意義”。這些癥狀在建立治療關系中恰恰是最值得醫生關注和重視的，因此也是最有意義的。這就是癥狀導向的意義所在，而不是首先給患者的癥狀貼上心理問題的標簽。
2. 建立癥狀的心-身聯系，即癥狀重歸因，也被定義為第一步重歸因。 以FGIDs患者的軀體癥狀為中心，而不是心理先導，靈活使用理性情緒療法中的技巧，根據患者的性別、年齡、職業等不同特點，個體化的找準切入點，與患者就FGIDs癥狀的歸因做適度的辯論。目標是減輕甚至消除患者對消化道軀體癥狀的象征意義，也就是患者對軀體癥狀的不恰當的理解和認知。首先是動搖甚至消除患者對胃腸癥狀與所擔心的嚴重胃腸疾病之間絕對關聯的堅信。然后建立起對功能性消化不良癥狀的新的認知結構。避免對功能性消化不良的軀體癥狀作無依據的生物醫學歸因，同時更要注意避免過早的負面的精神心理學歸因。
3. 討論藥物治療，通過與患者討論藥物治療，建立“三心”。 具體內容包括：說明為何使用抗抑郁藥，消除患者的偏見，建立用藥的信心；主動客觀地說明藥物的不良反應，消除患者對精神類藥物的顧慮，建立用藥的決心；說明抗抑郁藥物起效緩慢的特點，降低患者對療效的過高期待，提高患者對治療的耐心。對藥物的不良反應當然不要夸大，但更要避免為了讓患者接受抗抑郁藥治療而回避藥物不良反應，讓患者或家人仔細閱讀藥物說明書后提問并討論他們關注的核心問題。不提倡沒有經過有效溝通就簡單給患者開精神類藥物處方，否則，不僅患者不接受，而且容易導致醫患關系沖突。
4. 健康心理及健康行為學的調整，主要幫助患者認識并改變對癥狀的不全面的解讀，并訓練其停止對癥狀的過度關注行為和疾病特殊（disorder specific）的病態健康行為。例如不合理的食物回避行為和要求定時、定量、定形狀的強迫排便行為。通過消化科醫師“保護”下進行飲食或排便行為訓練，改變患者在錯誤的非理性認知支配下的行為，有助于完成健康認知和健康行為的重建。
5. 鞏固治療關系，使患者更清晰的認知癥狀的心-身聯系。通常在后續的會談中使用，特別是抗抑郁藥物初步起效后。
6. 普通社會心理學重歸因 也被定義為第二步重歸因。通常在建立了良好的治療關系和癥狀緩解后進行，主要是讓患者調整其社會生活中不合理的歸因方式和相關行為。到了這一階段，患者對消化道癥狀的負面認知通常明顯改善，對心理干預的阻抗明顯減輕，接受心理治療的動機提升，易于轉診給心理治療師做系統心理治療，進一步提高患者生活質量。
?該模式的基本思想是典型的心身整合而非心身分離，體現的是心身一元論的整體醫學思維。該模式的3個關鍵詞是癥狀導向，二步和重歸因。癥狀導向有兩大意義，首先重視了癥狀的病理學意義，從生物醫學模式全面評估，不會導致器質性疾病的漏診，符合生物醫學的最基本要求，在時下的醫療環境下其意義特別重要；其次，當用生物醫學評估結果無法解釋時，我們也通過考慮到社會心理因素的整體評估并進行心身整體干預[10]。癥狀導向就是通過和患者一起關注癥狀，而不是對沒有病理學意義的癥狀主訴表現出不耐煩，注意到癥狀的社會心理學意義。讓患者覺得他的癥狀被接受，被重視，被理解，獲得了共情，這樣對建立治療關系，或者心理學上講的建立治療聯盟是至關重要的，也避免了找不到疾病時就對癥狀無病歸因給醫患關系帶來的傷害。把癥狀的社會心理重歸因分二步完成，其意義在于減少了過早的、草率的一步重歸因帶來的阻抗，進一步保護了醫患關系，提高患者對心身聯系的接受和理解，有助于患者的認知重建，最終讓醫患共同完成對癥狀向社會心理因素的重歸因，實現成功的治療或轉診。不難發現，癥狀導向的二步重歸因模式同樣適用于綜合醫院其他各專科對MUS的處置。
（四）避免沖突和精神科轉診問題
消化科醫生在臨床實踐中，切忌對患者作精神病學診斷。為了讓患者得到更合理有效的治療，防止不良醫患關系的發生，減少消化科醫生自身的心身傷害，當發現患者有以下9種警示現象時，要妥善處理并盡量主動及時轉診。①嚴重而持續的焦慮；②持續心境低落③自殺傾向④虐待和嚴重精神創傷史⑤伴侶虐待，指一直害怕個人親密關系中的人身安全；⑥嚴重疼痛治療無效，4周以上；⑦健康焦慮相關的軀體癥狀持續6個月以上⑧最近的4周以上，因為軀體癥狀導致了日常生活的嚴重受損⑨有酒精或藥物濫用。這些患者中，有的已經有精神專科醫院就診史或被明確診斷過精神類疾病，有的則屬于明顯的人格障礙。
參考文獻：
1.曹建新 整體醫學模式下心身醫學評估的臨床實踐。中華診斷學電子雜志，2015，3（2）：50-54
2.曹建新. 癥狀導向的二步重歸因可提升功能性胃腸病的臨床處置, 中華消化雜志,2015;39(9),587-589
3.Drossman DA. The functional gastrointestinaldisorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006; 130: 1377-1390
4. Drossman DA. Rome Ⅳ Multidimensional Clinical Profile for Functional Gastrointestinal Disorders (MDCP). 2nd Edition 2016
5.陳勝良《中國消化心身健康問題處置專家意見》。中華醫學電子音像出版社，2015.
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